Formuläret innehåller validerade mätinstrument som används inom forskning och klinisk vård: smärtintensitet (NPRS), Örebroformulärets kortversion (ÖMPSQ, Linton, Nicholas & MacDonald, 2011) och funktion i din vardag (PSFS). Formuläret används vid besvär från rörelseapparaten, till exempel rygg, nacke, axlar, leder och muskler, och tar cirka 5–10 minuter att fylla i innan ditt första besök. Svaret går direkt till klinikern och ligger till grund för din bedömning och behandlingsplan. Det finns inga rätt eller fel svar.
1. Fyll i dina uppgifter i steg 1 (namn och e-post är obligatoriska).
2. Dra reglaget till den siffra (0–10) som bäst beskriver din situation på varje fråga. Siffran visas till höger om reglaget.
3. I fråga 1 (Örebroformuläret) väljer du en tidsperiod i listan.
4. Skriv dina egna aktiviteter i steg 4 och betygsätt varje aktivitet. Fyll i minst en.
5. Bocka för samtycket och tryck "Skicka svar". Din mejlapp öppnas med svaren ifyllda, tryck sedan "Skicka" i mejlet.
Vid ett senare besök fyller du i formuläret igen och betygsätter då samma aktiviteter, så att förändringen kan följas över tid.
Namn
E-post
Datum för ditt besök (om du redan bokat, annars lämna tomt)
Vad har du för besvär idag? (t.ex. ländrygg, nacke, axel, knä)
Hur stark är smärtan just nu?
Hur stark har smärtan varit under din bästa vecka de senaste 2 veckorna?
Hur stark har smärtan varit under din sämsta vecka de senaste 2 veckorna?
1. Hur länge har du lidit av ditt nuvarande besvär?
2. Hur mycket smärta har du haft den senaste veckan?
3. Jag kan utföra lättare arbete under en timme.
4. Jag kan sova på natten.
5. Hur spänd eller stressad har du känt dig den senaste veckan?
6. I vilken utsträckning har du känt dig nedstämd den senaste veckan?
7. Som du upplever det, hur stor är risken att ditt nuvarande besvär skulle bli långvarigt?
8. Hur stor chans tror DU att du har att kunna arbeta om tre månader?
9. Om besvären ökar signalerar det att jag bör sluta med det jag håller på med, tills besvären minskar.
10. Jag bör inte utföra mina normala aktiviteter/arbeten med den smärta jag har för närvarande.
Identifiera upp till tre viktiga aktiviteter som du inte kan utföra eller har svårt med på grund av dina besvär (t.ex. sätta på strumpor, handla mat, träna, jobba, sova)
Betygsätt din aktuella förmåga att utföra varje aktivitet på skalan 0–10, där 0 betyder omöjligt att utföra aktiviteten och 10 att du kan utföra den på samma sätt som före besvären.
När du trycker "Skicka svar" öppnas din mejlapp med svaren ifyllda. Tryck sedan "Skicka" i mejlet för att det ska gå iväg.
